Interview met Yvonne Koop over haar onderzoek naar de relatie tussen bestralingsschade en hart- en vaatziekten

Yvonne Koop is assistant professor cardiovasculaire epidemiologie aan het UMC Utrecht. Zij houdt zich bezig met onderzoek binnen de cardio-oncologie. Dit is een vrij nieuw vakgebied dat zich richt op de relatie tussen oncologische behandelingen, waaronder bestraling, en hart- en vaatziekten.

Kun je kort uitleggen wat de relatie is tussen bestralingsschade en hart- en vaatziekten?
Dan hebben we het vooral over borstkankerpatiënten, maar het kunnen ook patiënten zijn met bijvoorbeeld een lymfoom die op de borstkas bestraald worden. Bij deze bestraling bevindt het hart zich in het bestralingsgebied. Nou is het natuurlijk niet de bedoeling om het hart te raken, maar de bestraling stopt niet precies bij de tumor en gaat nog een stukje door. Daardoor komt er ook wat straling op het hart. Dan ontstaat er een soort ontstekingsreactie. En het idee is nu dat er door die ontstekingsreactie een versneld proces van aderverkalking ontstaat. Daardoor kunnen deze mensen op jongere leeftijd hart- en vaatziekten krijgen, en dus ook een hartinfarct.

Het feit dat we kunnen kijken naar die gevolgen op lange termijn is wel omdat de overleving zo goed is geworden.

Dit is een vrij nieuw onderzoeksgebied. Zijn er al bepaalde risicogroepen te onderscheiden?
Het is inderdaad nog een heel nieuw vakgebied, waardoor we sommige dingen gewoon nog niet weten. Wat we wél weten is dat mensen die al wat meer aderverkalking hebben, een hoger risico hebben. Mijn collega’s aan de UMCU doen hier onderzoek naar. Zij maken hierbij gebruik van de CT-scans die bij de bestraling voor borstkanker gemaakt worden. Die CT-scan wordt gemaakt om de bestraling goed in te plannen op basis van waar de tumor precies zit. Dat is natuurlijk geen officiële CT-scan van het hart, maar na onderzoek is gebleken dat de hoeveelheid kalk in de vaten van het hart wel bekeken kan worden. Zij hebben gevonden dat mensen met meer kalk daadwerkelijk meer risico hebben op het ontwikkelen van een hartinfarct na de bestraling.
Dat is dan één van de risicofactoren voor een hartinfarct. Daarnaast zijn er natuurlijk nog een aantal standaard risicofactoren, zoals hoge bloeddruk, cholesterol, leeftijd, of het in je familie voorkomt.

Over hoeveel patiënten hebben we het ongeveer? Is er een schatting te maken van de groep patiënten die hartklachten krijgt na bestraling voor borstkanker?
Op dit moment worden daar veel studies naar gedaan. Wat het lastig maakt, is dat de klachten soms pas 10 tot 15 jaar na de bestraling worden ontdekt. Voor mijn eigen promotieonderzoek heb ik daar ook naar gekeken. Toen hadden we een periode van 7 jaar, wat dus eigenlijk nog te kort is.
De percentages binnen studies lopen uiteen van 2 tot 15%. Maar als ik een percentage moet noemen, zou ik zeggen dat 5% van de bestraalde patiënten later hartklachten krijgt.

Je wilt dat mensen borstkanker overleven, maar je wilt tegelijkertijd dat ze dat met voldoende kwaliteit van leven gaan doen.

Ik kan me voorstellen dat de bestralingsmethoden in de tijd ook steeds verbeterd zijn, waardoor de schade ook vermindert.
Precies. De doseringen zijn veranderd. Voorheen werd nog wel het volledige lichaam bestraald bij sommige typen kanker (full body). Nu wordt het bestraalde gebied steeds kleiner. En er bestaan ook ademhalingstechnieken bij de bestraling die ervoor zorgen dat het hart minder schade oploopt.¹

Hoe zit het met vrouwen die sowieso al een verhoogd risico op hart- en vaatziekten? Krijgen die door bestralingsschade een nog groter risico?
Het is een extra risicofactor. Als iemand al wat ouder is, een hoge bloeddruk heeft of hoog cholesterol, misschien een familie waarin veel hart- en vaatziekten voorkomen, dan komt die bestralingsschade daar als risicofactor bij. Maar ook vrouwen die nul risicofactoren hebben en bestraald worden, kunnen tien jaar later een hartinfarct ontwikkelen. Maar in de regel gebeurt het vaker bij mensen die al meer risicofactoren hebben.²

Ik begrijp altijd dat je van bestraling (en chemotherapie) sowieso nog jarenlang vermoeidheidsklachten kunt overhouden. Dus het lijkt me lastig om dat te onderscheiden van vermoeidheid door hartklachten.
Het is ook lastig, want bij bestraling kunnen andere spieren ook echt stijver worden, waardoor ze ook echt bestralingsschade hebben. En bijvoorbeeld bij chemotherapie is hartfalen één van de mogelijke bijwerkingen. Maar chemo zelf kan ook vermoeidheid geven. Dat maakt het niet gemakkelijker om dat te onderzoeken of te herkennen.

We zijn op zoek naar de mensen die echt dat risico op hartschade hebben, want die moeten we in de gaten houden.

Wat kunnen vrouwen zelf doen om hun risico’s te monitoren?
Het monitoren van je gezondheid eigenlijk, zoals dat voor iedereen geldt. Af en toe je cholesterol laten prikken, iedere vijf jaar wordt nu aangeraden voor sommige groepen mensen met een hart- vaatziekten risico. Je bloeddruk meten. En als je echt klachten hebt zoals pijn tussen je schouderbladen, doorstralend naar je arm of kaak, misselijkheid, dat zijn toch wel klachten om even naar je huisarts gaan. En vooral ook extreme vermoeidheid, die anders voelt dan ‘gewone’ moeheid. Normaal moet je één à twee trappen kunnen lopen zonder heel erg kortademig boven te komen. Maar als je na één trap echt al even moet bijkomen, dat is niet normaal.

Het lijkt me ook lastig om patiënten hierover te informeren. Want je wilt niet dat iedereen die borstkanker heeft in de paniek schiet omdat ze óók nog hart- en vaatziekten kunnen krijgen.
Bij behandelaren zien we die angst ook wel. Want we willen niet dat mensen nooit meer chemotherapie willen hebben, of nooit meer immunotherapie of bestraling. Want laten we voorop stellen: het feit dat we kunnen kijken naar die gevolgen op lange termijn, is wel omdat de overleving zo goed is geworden. Omdat de behandelingen zo goed zijn geworden dat mensen het overleven. En die overleving wil je ook niet in het gedrang brengen. Je wilt eigenlijk dat mensen borstkanker overleven, maar je wilt tegelijkertijd dat mensen dat met voldoende kwaliteit van leven gaan doen. We weten nu hoe we die tumor moeten behandelen, hoe kunnen we er ook voor zorgen dat dat met zo min mogelijk schade aan de rest van het lichaam gebeurt? Dat is iets wat we nog beter moeten uitzoeken met nieuwe studies.

Hoe lang bestaat de cardio-oncologie eigenlijk?
Nog niet zo lang. In 2013 en 2016 kwamen de eerste position statements³ uit en daarna is het wel iets meer in een stroomversnelling gekomen. In 2022 is de eerste Europese richtlijn⁴ verschenen.

Het is soms een lastig veld, omdat het met kleine stapjes gaat, en je mensen soms ook echt wakker moet schudden. Maar het is ook een nog onontgonnen gebied, waar je nog heel veel winst kunt boeken.

Wat is het doel van de Europese richtlijn?
Die richtlijn is opgesteld door de European Society of Cardiology, in samenwerking met oncologen. Aan de richtlijn zie je al dat de cardio-oncologie een heel nieuw veld is. Voor heel veel zaken hebben we simpelweg nog onvoldoende bewijs, dus dan kunnen we wel een aanbeveling geven, maar daar moeten we dan bij zeggen dat we het eigenlijk nog niet zo goed weten. Het is een eerste richtlijn. Maar op heel veel vlakken moeten we gewoon nog veel meer weten en onderzoeken.

Geldt die richtlijn voor cardiologen of voor oncologen?
Natuurlijk komen patiënten eerst bij de oncoloog. En ze komen pas bij een cardioloog zodra er echt iets aan de hand is met het hart. Bij de oncoloog worden de risicofactoren bepaald. Daar wordt bepaald of deze persoon een laag, gemiddeld of hoger risico heeft op hartschade. En daar wordt het behandelplan op afgestemd. Maar als er vervolgens een echo gemaakt moet worden, of een behandeling aan het hart, dan ligt dat weer bij de cardioloog. Dus die moeten echt samenwerken.

Van patiënten hoor ik weleens dat niet alle cardiologen even goed op de hoogte zijn van het risico op hartschade na bestraling. Hoe denk je dat de kennis bij cardiologen verbeterd kan worden?
Dat is best moeilijk, want we willen eigenlijk eerst meer kennis creëren. Daar zijn we al jaren mee bezig. Lange tijd hebben we gezegd: als we een richtlijn hebben, dan hebben we iets op papier staan. Maar die richtlijn wordt in praktijk ook niet geweldig geïmplementeerd, en dat is op dit moment ook nog goed te begrijpen. Voor sommige aanbevelingen is nog beperkt bewijs en ook zijn sommige aanbevelingen niet haalbaar in de (Nederlandse) praktijk. Dus de gouden oplossing hebben we nog niet, behalve er steeds aandacht voor blijven vragen. Maar het zal echt nog wel een proces zijn van een aantal jaar voordat dit goed in de praktijk kan worden gedaan.

Waar hou jij je op dit moment mee bezig?
Ik werk veel met de Hartstichting samen, waarbij we o.a. kijken naar man/vrouw-verschillen in hart- en vaatziekten. Ik ben bezig met risicovoorspelling, zodat we goed kunnen zeggen wie het grootste risico loopt. Want aan de ene kant zeggen we: iedereen met een bepaald risico moet na bestraling gecontroleerd worden op hartschade. Maar aan de andere kant… moeten we al deze mensen die chemo of bestraling hebben gehad een echo aandoen? Dat kan de zorg niet aan. En nog belangrijker: moeten we patiënten dat wel allemaal aandoen? Die gaan al een heel traject door. Als we die ook nog allerlei onderzoeken voor het hart gaan aandoen, die ze misschien niet nodig hebben, dan belasten we ze alleen nog maar meer. Dus we zijn op zoek naar de mensen die echt dat risico op hartschade hebben, want die moeten we in de gaten houden.

Als ik met pensioen ga, dan zou het mooi zijn als de cardio-oncologie niet meer bestaat. Of eigenlijk al eerder.

Interessante nieuwe ontwikkelingen…
Ja. Het is soms een lastig veld, omdat het met kleine stapjes gaat, en je mensen soms ook echt wakker moet schudden. Maar het is ook een nog onontgonnen gebied, waar je nog heel veel winst kunt boeken. Gelukkig is er steeds meer aandacht voor en zien we ook dat we daarin ooit stappen kunnen nemen met alle specialisten die er bij betrokken zijn.

Wat hoop je in de komende tien jaar te bereiken?
We zijn nu bezig om de samenwerking te verbeteren tussen cardiologen, oncologen en onderzoekers. Want de implementatie van onderzoeksresultaten moet beter, vooral als het gaat over risicovoorspelling en behandelingen. Daarom zijn we nu een onderzoeksgroep aan het opzetten om dit te realiseren. We willen graag met verschillende universiteiten en ziekenhuizen samenwerken om de zorg voor deze populatie te verbeteren. Door de bundeling van expertise en middelen kan er veel en efficiënt onderzoek worden gedaan.

Wat is jouw droom als onderzoeker?
Als ik met pensioen ga, dan zou het mooi zijn als de cardio-oncologie niet meer bestaat. Of eigenlijk al eerder. Het zou mooi zijn als we kunnen zeggen: die risico-inschatting op hart- en vaatziekten is niet meer nodig, want we hebben behandelingen voor borstkanker of andere typen kanker die geen bijwerkingen meer hebben. Of dat het een standaard controle is geworden in de (na)zorg, waardoor het vakgebied en de preventie of behandeling van hart- en vaatziekten opgaat in de lange termijn zorg voor deze patiënten. Dus eigenlijk zou het mooi zijn als mijn onderzoeksgebied gewoon (deels) opgeheven wordt.
Een realistischer doel is dat we goed kunnen voorspellen wie hartschade kunnen ontwikkelen, en dat we bij deze mensen tijdig de schade kunnen ontdekken en behandelen of de schade zelfs kunnen voorkomen, waardoor zij geen hart- en vaatziekten ontwikkelen.

Tekst: Annemiek Hutten / Het Vrouwenhart Spreekt

Alle artikelen op deze website zijn eigendom van Het Vrouwenhart Spreekt. We stellen het op prijs als u deze zoveel mogelijk deelt, zodat de verhalen en ervaringen van de vrouwenhartpatiënten gehoord worden. Graag wel vanuit deze pagina, zodat de bron duidelijk is. Wilt u (delen van) deze tekst kopiëren om ergens anders te plaatsen? Neem dan s.v.p. contact op via het contactformulier op deze website.

1. DIBH (deep inspiration breath hold) is een ademhalingstechniek die wordt toegepast tijdens de bestraling. Door diep inademen zet de borstkas uit. Daardoor worden de longen groter en komt het hart iets verder van de borstwand af te liggen. Door deze afstand komt het hart zoveel mogelijk buiten het bereik van de straling, en wordt het dus minder blootgesteld aan de straling.
2. Bij mensen met een (zeer) hoog risico op hart- en vaatziekten kan er soms gekozen worden voor een speciale vorm van bestraling waarbij de straling stopt na de tumor, zodat gezonde organen zoals het hart minder belast worden. Dit type bestraling is echter nog niet voor iedereen beschikbaar en wordt alleen in specifieke gevallen toegepast, afhankelijk van de aard van de tumor en de behandeling.
3. Een position statement is een formeel document waarin een organisatie, instelling of groep haar standpunt of visie over een specifiek onderwerp geeft. Deze statements worden vaak gebruikt om een duidelijke positie in te nemen in een debat, een probleem te adresseren of richting te geven aan acties en beleid.
4. Een richtlijn bevat concrete aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van patiënten op basis van wetenschappelijk onderzoek. Ook wordt daarin de ‘level of evidence’ aangegeven, oftewel hoe zeker zijn we eigenlijk van het bewijs voor een aanbeveling.