Interview met cardioloog Dr. Arco Teske over de ontwikkelingen in de cardio-oncologie

Cardioloog Dr. Arco Teske is gespecialiseerd in cardio-oncologie, het vakgebied dat zich richt op de preventie, diagnose, behandeling en follow-up van hartziekten die kunnen ontstaan door de behandelingen van kanker. Hij is opgeleid en gepromoveerd aan het UMC Utrecht. Tien jaar geleden heeft hij daar de cardio-oncologie poli opgezet. In de tussentijd heeft hij veel met (ex-)kankerpatiënten gewerkt in het Prinses Maxima Centrum (Utrecht) en het Alexander Monro Ziekenhuis (Bilthoven).
Arco Teske is nu medisch manager bij HartKliniek. Om in contact te blijven met de dagelijkse cardiologiepraktijk werkt hij ook als algemeen cardioloog voor de vestiging Bilthoven. Daarnaast is hij werkzaam voor het UMC Utrecht, om als cardioloog zijn expertise in te brengen in de beeldvorming van het hart.

Tien jaar geleden heeft u de eerste cardio-oncologie poli opgezet. Hoe bent u daartoe gekomen?

Er was nog eigenlijk helemaal geen zorg voor patiënten die schade aan hun hart hadden door chemotherapie of radiotherapie. Ik vond het een beetje verbazingwekkend dat niemand zich daar eerder toe geroepen voelde. Want iedere cardioloog heeft het wel meegemaakt: relatief jonge patiënten die zich presenteren met ernstig hartfalen, en dat blijkt dan te komen door de chemotherapie die ze in het verleden gehad hebben. Zo is mijn reis ook begonnen. Een vrouw van nog geen 40 werd opgenomen op de hartbewaking voor ernstig hartfalen. Het was kort nadat ze behandeld was voor borstkanker. Als je nog te kort na je behandeling voor een tumor zit, dan kom je niet in aanmerking voor een harttransplantatie of iets dergelijks, dus we konden alleen maar inzetten op medicijnen. Die vrouw heeft het uiteindelijk niet gehaald. En dat is geen uitzondering, helaas.
In die tijd kwamen er steeds meer publicaties die lieten zien dat je dat soort schade vóór kon zijn, door tijdig te beginnen met een behandeling om hartschade te voorkomen. Dat was een drijfveer om de cardio-oncologie poli op te starten. Inmiddels hebben we ons zorgpad in heel veel ziekenhuizen kunnen uitrollen.

Je moet goed gericht je vizier op de juiste patiënt hebben, zodat je niet nóg meer bijwerkingen geeft aan mensen die het al zwaar te verduren hebben gehad na alle behandelingen.

Wat houdt dat zorgpad in?

Dat betekent dat je actief zoekt naar hartproblemen bij mensen bij wie je het verwacht, zodat je bij hen tijdig de behandeling kunt starten. De grootste uitdaging daarbij is, zeker als mensen nog worden behandeld, om die behandeling zo te doen dat je niet stoort bij de behandeling die de oncoloog en de hematoloog al hebben ingezet.

Wordt u dan als cardioloog al ingezet op het moment dat een vrouw behandeld wordt voor borstkanker?

Dat gebeurt vooral bij chemotherapie. Als het chemotherapie is waarvan we weten dat het mogelijk toxische effecten heeft, of bijvoorbeeld in combinatie met bestraling, en als iemand dan een bepaalde voorgeschiedenis heeft, dan wordt mij weleens gevraagd om mee te denken. Dan bekijken we met elkaar: is deze behandeling verstandig? Kunnen we voorzorgsmaatregelen nemen?

Wat kunt u doen om de schade te beperken?

We doen eerst een basismeting, zodat we weten wat iemands basiswaarden zijn. Dan kunnen we tijdens het behandeltraject zien hoe het hart zich gedraagt. Als daar veranderingen in zijn, dan kunnen we het hart met heel gerichte medicatie gaan behandelen. En heel soms, als het risico te hoog is, dan komen we tot de conclusie dat deze behandeling niet veilig is. Dan gaan we met de oncoloog nadenken over een alternatieve behandeling.
Het is hierbij wel belangrijk om chemotherapie en bestraling uit elkaar te halen. Dat zijn echt heel verschillende therapieën.¹ Bij chemotherapie ontstaat de schade vaak vrij snel na de behandeling, terwijl er bij bestraling jaren tussen zitten.

Eerst maar eens over chemotherapie. Wat kunt u doen om schade van chemotherapie te voorkomen?

Dat staat nog een beetje in de kinderschoenen. Er zijn twee studies geweest die hebben laten zien dat cholesterolverlagers (simvastine en atorvastatine) een gunstig effect lijken te hebben. Ik ben nog wel in afwachting van de verklaringen waardoor dit komt, en een grotere studie die dit ook bevestigt. Dat zou heel mooi zijn, want een cholesterolverlager is een heel goedkoop pilletje dat je dan in een afgekaderde tijdsperiode zou kunnen geven. En dan zou je er op een gegeven moment ook weer mee kunnen stoppen. Als je daarmee schade kunt voorkomen, zou dat prachtig zijn.
Daarnaast zijn we met het UMC Utrecht en het Amsterdam UMC een studie begonnen om te bekijken of we dexrazoxaan, een middel dat directe cardiotoxiciteit² tegengaat , kunnen inzetten om hartschade te voorkomen. Dat is een heel specifieke en gerichte behandeling die via het infuus wordt gegeven tijdens de chemokuren.³

We zijn niet op zoek naar hartfalen; we willen het hartfalen juist vóór zijn.

Dus als een patiënt een verhoogd risico op hartschade heeft, dan geef je tijdens de chemotherapie ook al medicatie om het hart te beschermen?

Dat is juist. Maar dat doen we zeker niet bij iedereen. Er is een aantal studies geweest in verschillende landen in Europa en Amerika, waarbij ze die hartmedicatie wél aan iedereen gaven. Die resultaten vielen erg tegen. En die medicijnen hebben ook weer bijwerkingen. Dus je moet heel gericht je vizier op de juiste patiënt hebben, zodat je niet nóg meer bijwerkingen geeft aan mensen die het al zwaar te verduren hebben van alle behandelingen die ze al gehad hebben.

Zijn hartklachten na een kankerbehandeling altijd wel te herkennen? Bijvoorbeeld kortademigheid kan een symptoom zijn van hartfalen, maar het kan ook gewoon vermoeidheid na de kankerbehandeling zijn. Is dat van elkaar te onderscheiden?

Nee, dat is bijna niet van elkaar te onderscheiden. En kortademigheid kan ook veel verschillende dingen betekenen. Het kan benauwdheid zijn, een gevoel van stikken. Maar een zwaar gevoel op de borst wordt óók als kortademigheid omschreven, of een ingesnoerd gevoel. Kortademigheid is dan één woord voor heel veel verschillende symptomen.
En andersom heb ik ook wel patiënten gehad die zeiden: “Nou, ik voel me wel goed.” En dan kijk je met een echo naar het hart en dan is er wel wat aan de hand. Dus dat maakt het wel moeilijk. En we zijn ook niet op zoek naar hartfalen; we willen het hartfalen juist vóór zijn. Dus als iemand een daling heeft in de hartfunctie, dan willen we daar wat aan doen.

Zijn vrouwen nog extra in het nadeel omdat hartklachten bij hen lastiger te herkennen zijn dan bij mannen?

Bij zowel mannen als vrouwen is het na chemotherapie heel moeilijk vast te stellen of er echt iets met het hart aan de hand is. En dat heeft te maken met de standaardklachten die we uitvragen. Vermoeidheid, conditieverlies, kortademigheid… dat heeft iedere patiënt. Waar komt dat door? Dat weet je eigenlijk niet zo goed. Dus je moet dan een heel goede focus hebben. Het betekent ook dat je op de juiste momenten moet gaan meten hoe het met de hartfunctie staat. Dat doe je heel kort na die chemokuren, om te zien of er geen afwijkingen ontstaan.

Mijn wens is dat we de patiënt als een geheel gaan zien.

Wat doen jullie als je ziet dat de hartfunctie achteruitgaat?

Dan gaan we er met een heel team naar kijken. De oncoloog, ik zit erbij als cardioloog, en de patiënt. Dan worden we een heel team. We leggen alle voors en tegens in de weegschaal: veranderen we de behandeling, geven we meer pillen voor het hart? Als je dat allemaal met elkaar afweegt, kom je vaak op een goed besluit.

U zei net dat er een groot verschil is tussen bestraling en chemotherapie. Kunt u iets vertellen over de relatie tussen bestraling en hartschade?

Bij bestraling duurt het lang voordat de schade optreedt. Ik heb nog nooit een patiënt gehad die binnen een jaar na de bestraling kwam met hartklachten. En als dat wel gebeurt is het vermoedelijk toeval dat er een hartaandoening is ontstaan kort na de bestraling. Het is vooral de bestraling van meer dan 15 jaar geleden, waarbij het hart echt in het bestraalde gebied zat, waarbij we hartschade zien. Dan kun je denken aan hartklepproblemen, dus dat er verkalkingen optreden aan de hartkleppen, waardoor ze kunnen gaan lekken of vernauwd raken. Sommige patiënten krijgen afwijkingen in de bloedvaten van het hart, waardoor er ook verkalkingen of vernauwingen plaatsvinden. En in sommige gevallen zien we ook problemen in het hartritme.

Ik heb enkele patiënten gesproken die die hartklachten hebben gekregen na een borstkankerbehandeling (een combinatie van chemotherapie en bestraling). Ze hebben het over een gespannen, strak gevoel in hun spieren in het bovenlichaam. Dat wordt geschaard onder de noemer coronaire vaatdysfunctie. Maar hoe weet je nu of het coronaire vaatdysfunctie is of gewoon een strak gevoel in je spieren omdat daar iets beschadigd is?

Dat is een goede vraag. En dat weet je pas als je het gaat meten. Voor zo’n diagnose coronaire vaatdysfunctie gaan we af op een aantal vragen. De eerste vraag is: Heeft iemand klachten? De tweede vraag is: Zijn vernauwingen in de grote bloedvaten uitgesloten? Wat mij betreft moet daar ook altijd een derde vraag bij: Is er sprake van zuurstofgebrek? Dat kun je zien aan de hand van een MRI-scan of een nucleair onderzoek waarbij je duidelijk ziet dat de doorbloeding van het hart afwijkend is ten tijde van de klachten. Maar eigenlijk nog veel beter is een onderzoek waarbij je de vaatweerstand invasief meet, en kijkt of je die hartspasmen kunt opwekken.⁴ Als je dat kunt opwekken en de patiënt zegt: “Dit is het strakke gevoel dat ik ervaar”, dan is het hart duidelijk de oorzaak. Maar als je dat niet kunt opwekken en iemand heeft toch die klachten, dan komt het niet van het hart.

Kortademigheid is één woord voor heel veel verschillende symptomen.

Van patiënten heb ik begrepen dat die invasieve test behoorlijk heftig is.

Van zowel de kant van de arts als de patiënt denk ik dat het goed is om de diagnose zeker te hebben. Want de behandelingen daarvoor zijn met pillen, vaak heel veel en in heel hoge doseringen, die ook weer hun bijwerkingen hebben. Zelf ben ik heel pragmatisch. Zeker bij coronaire vaatdysfunctie probeer ik altijd te beginnen met één of twee medicijnen. En als iemand dan van zijn of haar klachten af is, dan is dat mooi. Maar als dat niet werkt, dan denk ik: laten we dan dat invasieve onderzoek doen. Dan kunnen we veel beter verder, en dan weet je waar je het voor doet.

Jullie zijn nu tien jaar bezig met de cardio-oncologie poli. Zien jullie al progressie?

Ik kan niet voor alle ziekenhuizen spreken, maar ik denk dat veel ziekenhuizen nu zo’n cardio-oncologie polikliniek of aandachtsgebied hebben gevormd. Dat betekent vaak dat er één of twee cardiologen zich echt op die patiëntengroep hebben gefocust. En wat daarbij hoort is ook een goede verstandhouding met de oncologen en hematologen. Want die moeten de patiënten naar ons verwijzen. De infrastructuur bij cardiologie moet in orde zijn en de terugkoppeling moet goed zijn. Dat zorgpad moet helemaal sluiten. En wat ik van veel klinieken hoor is dat dat wel goed gaat.
Er is nog wel wat werk te verzetten, want we weten nog steeds niet echt exact welke patiënten we nu extra onder controle moeten houden. Als je borstkanker hebt, dan kom je al eindeloos vaak naar de kliniek. Als je dan ook nog vier of vijf keer bij een cardioloog moet komen, dan zou ik het winst vinden als je tegen iemand kunt zeggen: “Bij u hoeft dat niet.”

Het lijkt mij best wel lastig om die boodschap te brengen aan vrouwen die borstkanker overleefd hebben. “Trouwens… u heeft ook een verhoogde kans op hart- en vaatziekten.”

Los van de hele behandeling voor borstkanker weten we ook dat de borstkanker zelf een licht verhoogd risico geeft op hart- en vaatziekten in de toekomst. Een tumor is pro-inflammatoir, dat betekent dat het ontstekingsbevorderend is. En hart- en vaatziekten zijn dat ook. Dus waarschijnlijk is er toch een kleine overlap tussen kanker en hart- en vaatziekten. Andersom kennen we het ook: mensen met hart en vaatziekten krijgen vaker kanker. Het is niet meteen een tienvoud hoger of iets dergelijks, maar de kans is licht verhoogd.
En als je dan ook nog eens met potentiële toxische chemotherapie gaat beginnen, en ook nog eens met bestraling, dan verhoog je dat risico steeds één trapje verder.

Hoe kun je voorkomen dat mensen daarvan in paniek raken?

De behandeling van borstkanker heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt, en die zit vooral in de verbetering van de bestraling. Voorheen werd er gericht op waar de tumor zat, en als dat in de linkerborst was, dan zat dat hart erachter en dan had je gewoon pech gehad. Vervolgens kwamen er CT-protocollen om te kijken of we de longen en het hart een beetje konden ontzien. Een jaar of vijftien geleden kwamen er ademhalingsoefeningen, waarbij vrouwen het hart helemaal weg ademen van het bestraalde veld.
Er is recentelijk ook een meta-analyse verschenen van alle studies naar het risico op vaatproblemen na bestraling voor borstkanker. Die liet zien dat bij vrouwen die vóór 2000 waren bestraald het risico duidelijk verhoogd is. Daarna is dat risico steeds lager geworden tot bijna verwaarloosbaar. Dat is een prachtige winst, denk ik. Dat betekent als een vrouw die CT-scan goed kan ondergaan, en de ademhalingsinstructies goed kan volgen, dat het risico heel erg laag is dat ze daardoor extra schade aan de bloedvaten krijgt.
En op dat moment hebben we overigens meteen een mooi bespreekmoment om het over levensstijl te hebben. Rookt iemand, beweegt iemand voldoende, is de voeding gezond? Dat bespreek ik ook altijd in mijn consult, want daar is ook nog wel winst te behalen natuurlijk.

Ik wil ernaar streven dat iemand met de best mogelijke gezondheid de toekomst tegemoet gaat.

Dat zijn mooie ontwikkelingen.

Ook nog leuk om te vertellen: er is een onderzoek van het UMC Utrecht, het Amsterdam UMC en het RadboudUMC, dat kijkt naar de CT-scans die worden gemaakt voor de planning van de radiotherapie. Zo’n scan wordt dus niet gemaakt van het hart, maar ter voorbereiding op de bestraling van de borst. Normaal gesproken wordt er verder niets met die scans gedaan, maar we zijn nu aan het onderzoeken of we die scans kunnen gebruiken om naar verkalkingen in de bloedvaten te kijken. Die scans zijn niet perfect, want het hart klopt door tijdens de foto, dus de foto wordt soms een beetje bewogen. Maar de belangrijkste structuren van het hart zijn er wel mooi op te zien. We hebben een AI-programma geschreven om te bekijken of we daarmee het risico op hart- en vaatziekten kunnen kwantificeren. Het zou prachtig zijn als je dat bij het startgesprek kan gebruiken. Als je ziet dat iemand al veel kalk heeft in de bloedvaten, kun je al meteen gaan praten over leefstijl, of misschien zelfs al cholesterolverlagers om het risico over tien jaar te verlagen.

Enkele jaren geleden verscheen de eerste Europese richtlijn voor cardio-oncologie. Wordt deze vertaald naar de Nederlandse situatie?

Op dit moment wordt er een vertaalslag naar de Nederlandse praktijk gemaakt. Daarvoor zullen we een aantal aanbevelingen wat af gaan zwakken. Er staan veel richtlijnen in, maar dat past niet altijd in het huidige zorglandschap. We kunnen wel zeggen dat iemand eerst een echo moet doen voor de chemotherapie. Maar als die echo pas over drie weken kan plaatsvinden, dan betekent dat ook dat de chemokuur wordt uitgesteld. We zijn nog aan het kijken of dat soort richtlijnen wat losser kunnen, waarbij we wel in acht nemen dat wat echt belangrijk is wel doorgang vindt.

U bent 10 jaar bezig met de cardio-oncologie. Wat hoopt u dat er de komende 10 jaar gaat gebeuren?

Eén grote wens van mij heb ik al een beetje aangestipt, bij de CT-scans. Die is dat we de patiënt als een geheel gaan zien. Patiënten zijn voor ons passanten. Je komt in het ziekenhuis voor een behandeltraject, en daarna ben je weer uit beeld. En als iemand komt voor borstkanker, dan moet natuurlijk die borstkanker behandeld worden. Maar ik denk dat we veel meer kunnen betekenen in die hele gezondheidsreis. Dus mijn wens voor de komende tien jaar is dat als iemand komt met een tumor, waar dan ook, dat we het meer holistisch benaderen. En dat we eigenlijk proberen om alles zo goed mogelijk te krijgen. Dat we ernaar streven dat iemand met de best mogelijke gezondheid de toekomst tegemoet gaat.
En verder denk ik vooral aan de ontwikkeling die de bestraling heeft doorgemaakt, hoe verfijnd dat is geworden. Het zou heel mooi zijn als we diezelfde verfijning in de chemo kunnen aanbrengen, steeds meer rekening houden met de collaterale schade die chemotherapie geeft. Ik weet niet of dat zou kunnen, maar dat zou prachtig zijn.

En wat zijn uw wensen voor de cardiologie in het algemeen?

We weten heel veel, als het over mannen gaat. Ik zou het zo fijn vinden als we wat meer weten over vrouwen. Dan heb ik het niet alleen over de diagnostiek, maar ook over het behandelen. Hoeveel milligram voor dit pilletje werkt goed? Er is al een heleboel enthousiasme bij een hoop wetenschappers om dit te gaan uitzoeken. Wat ook belangrijk is, is dat we vrouwen weten te bereiken om deel te nemen aan die studies. Want er zitten heel veel mannen in die studies, en natuurlijk wel wat vrouwen. Maar dat is niet zo evenredig verdeeld als dat ik in de praktijk zie. Dus daar moeten we heel goed over gaan nadenken. Misschien ook wel een andere manier van inlichten over wat een studie inhoudt, wat het betekent en waarom het zo belangrijk is. Ik denk dat onze taal daar ook in moet groeien.

Tekst: Annemiek Hutten / Het Vrouwenhart Spreekt

Foto: HartKliniek

Alle artikelen op deze website zijn eigendom van Het Vrouwenhart Spreekt. We stellen het op prijs als u deze zoveel mogelijk deelt, zodat de verhalen en ervaringen van de vrouwenhartpatiënten gehoord worden. Graag wel vanuit deze pagina, zodat de bron duidelijk is. Wilt u (delen van) deze tekst kopiëren om ergens anders te plaatsen? Neem dan s.v.p. contact op via het contactformulier op deze website.

1. Chemotherapie is een systemische behandeling. Dat betekent dat het via het bloed door het hele lichaam werkt. Het doel is om kankercellen overal in het lichaam te doden of hun groei te remmen. Bestraling is een plaatselijke behandeling. Dat betekent dat het zich richt op één specifiek gebied in het lichaam. Het doel is om kankercellen in dat gebied te vernietigen, met zo min mogelijk schade aan gezonde cellen. Bij borstkanker wordt bestraling vaak gegeven na een borstsparende operatie (en soms na een borstamputatie) om het risico op terugkeer van de kanker te verkleinen. Dan worden alleen de borst (of het littekengebied) en soms de oksel bestraald.
2. Cardiotoxiciteit is de verzamelnaam voor schadelijke effecten van bepaalde behandelingen op het hart en de bloedvaten. Het komt vaak voor als bijwerking van kankertherapieën zoals chemotherapie en bestraling.
3. Zie voor meer informatie: https://www.umcutrecht.nl/nieuws/4-5-miljoen-euro-voor-onderzoek-naar-kanker
4. Deze test wordt de coronare functietest genoemd.