De Women’s Heart Health Clinic (WHHC) van het LUMC is gespecialiseerd in seksespecifieke hartklachten, zoals coronaire vaatdysfunctie en SCAD. Samen met Basalt Revalidatie in Leiden bieden zij vrouwen (en mannen) een optimale ondersteuning voor het leven met een hartziekte. Ook hebben zij binnen het LUMC een samenwerkingsverband met meerdere afdelingen om onderzoek te doen naar het ontstaan van hart- en vaatziekten bij vrouwen.
Annemiek Hutten en Cecile Colleye-de Wissel gingen in gesprek met de drie cardiologen van de WHHC: Melina den Haan, Ibtihal Al Amri en Brian Bingen.
Wat was jullie reden om een vrouwenhart-kliniek op te zetten?
Melina den Haan: Binnen ons vakgebied ontstaat steeds meer de erkenning dat vrouwen door de bank genomen andere hartklachten hebben dan mannen. Dat wil zeggen dat er een aantal hartziekten zijn die bij vrouwen veel meer vóórkomen, dat vrouwen zich vaker presenteren met een ‘niet-klassiek’ klachtenpatroon, dat vrouwen andere risicofactoren hebben die kunnen leiden tot hartziekten, en dat vrouwen anders omgaan met het hebben van een hartziekte dan mannen. Deze vier verschillen zijn heel belangrijk in de behandeling van hartziekten bij vrouwen en vereisen daarom een specifieke aanpak. Binnen de WHHC hebben we de resources gebundeld om vrouwen (maar ook mannen met hartziekten die eigenlijk vaker bij vrouwen voorkomen) van deze specifieke aanpak te kunnen voorzien.
Binnen ons vakgebied ontstaat steeds meer de erkenning dat vrouwen door de bank genomen andere hartklachten hebben dan mannen. Dat wil zeggen dat er een aantal hartziekten zijn die bij vrouwen veel meer vóórkomen, dat vrouwen zich vaker presenteren met een ‘niet-klassiek’ klachtenpatroon, dat vrouwen andere risicofactoren hebben die kunnen leiden tot hartziekten, en dat vrouwen anders omgaan met het hebben van een hartziekte dan mannen.
Wat is jullie specifieke aanpak binnen de WHHC?
Melina den Haan: De anamnese1 is het allerbelangrijkst. We kijken uitgebreid naar de klachten en de risicofactoren die een rol spelen. Hierbij zijn ook de ‘niet-klassieke’, maar toch beperkende, klachten van belang. De klassieke risicofactoren voor mannen en vrouwen voor het ontwikkelen hartziekten zijn natuurlijk hoge bloeddruk, roken, suikerziekte en hoog cholesterol. Risicofactoren die alleen bij vrouwen voorkomen, zijn bijvoorbeeld suikerziekte of een hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap, zwangerschapsvergiftiging en een vervroegde overgang.
We gebruiken de standaard onderzoeken zoals het hartfilmpje en de echo. In sommige gevallen kan het zijn dat een normaal hartfilmpje of een normale hartecho een hartprobleem niet uitsluit. In die gevallen kunnen we een speciale scan verrichten waarmee we de doorbloeding van het hart kunnen meten, of kunnen we tijdens een hartkatheterisatie aantonen of uitsluiten dat er een vernauwing in de kransslagaders is, en de weerstand in de microvaten meten.
We hebben als team wekelijks of tweewekelijks een overleg waarbij we alle patiënten bespreken die op de poli langskomen of die in de kliniek opgenomen liggen. Voor iedere patiënt maken we met elkaar een plan: wat denken we dat er bij deze patiënt nodig is aan onderzoek? Dat bespreken we met die patiënt. Daarna maken we in samenspraak met de patiënt een behandelplan.
We bundelen de krachten om te kijken of er oorzaken zijn die wij voorheen vooral vanuit ons eigen vakgebied bekeken. Door samen te werken met andere specialismen kunnen we nu veel breder kijken.
Zijn op de WHHC alleen vrouwen welkom of ook mannen met een ‘vrouwenhart’aandoening?
Melina den Haan: We richten ons met name op patiënten met hartklachten die kunnen passen bij microvasculaire dysfunctie en spasmen. Mannen met deze klachten zijn ook welkom, hoewel dit in de praktijk een minderheid is. Ook zien we vrouwen met seksespecifieke risicoverhogende factoren voor hart- en vaatziekten.
Komen jullie patiënten vooral uit de regio of ook uit het hele land?
Melina den Haan: Vooral uit de regio, en soms ook van verder. Cardiologen verwijzen dan mensen naar ons door bij wie ze er niet uitkomen.
Brian Bingen: ‘Er niet uitkomen’ betekent soms dat er teveel onzekerheid bestaat over de diagnose; er zijn dan extra testen nodig die niet in ieder ziekenhuis beschikbaar zijn. Het gaat daarbij vaak om testen van ziekten die vaker voorkomen bij vrouwen. Om bijvoorbeeld te testen of iemand microvasculaire dysfunctie2 of coronairspasme3 heeft, kunnen we in het LUMC speciale metingen doen om de weerstand in de microvaten te meten en coronairspasme (als dit inderdaad aanwezig is) uit te lokken.
Als je van een hele grote puzzel maar één puzzelstukje hebt, dan ziet bijna niemand het grote plaatje. Dat is funest voor de algehele interesse in de puzzel. Maar we hebben nu wel een aantal puzzelstukjes, dus we komen wat dichter bij de complete puzzel.
Nadat er een aantal jaar weinig aandacht was voor onbegrepen klachten zoals coronaire vaatdysfunctie, lijkt er nu opeens een inhaalslag gaande.
Melina den Haan: Je merkt dat iedereen gemotiveerd is om dit verder uit te zoeken. We bundelen nu de krachten om te kijken of er oorzaken zijn die wij voorheen vooral vanuit ons eigen vakgebied bekeken. Door samen te werken met andere specialismen kunnen we nu veel breder kijken. Je weet van elkaar niet altijd precies waar iemand naar kijkt, maar juist die verschillende perspectieven helpen om het geheel beter te begrijpen. Niet alleen klinisch, maar ook in het kader van wetenschappelijk onderzoek.
Brian Bingen: Als je van een hele grote puzzel maar één puzzelstukje hebt, dan ziet bijna niemand het grote plaatje. Dat is funest voor de algehele interesse in de puzzel. Maar we hebben nu wel een aantal puzzelstukjes, dus we komen wat dichter bij de complete puzzel. Daarom wordt het voor mensen interessanter om in te stappen.
Dat is wel een verschil met een aantal jaar geleden…
Melina den Haan: Een verschil met 15 jaar geleden is ook dat je nu meer aantoonbaar kunt meten. De geneeskunde draait heel erg op evidence based medicine.
Brian Bingen: Waar het ook een beetje mee te maken heeft is dat dokters van zichzelf wantrouwige personen zijn. Ziektes die we kunnen zien, die geloven we. En microvasculaire dysfunctie konden we niet zien. Microvasculaire dysfunctie werd ‘gediagnosticeerd’ op basis van de klachten zonder dat er een daadwerkelijke test uitgevoerd kon worden. Nu kunnen we microvasculaire dysfunctie eindelijk zichtbaar maken door middel van weerstands- en flowmetingen4. Het wantrouwen over het bestaan van microvasculaire dysfunctie is daarmee gelukkig verdwenen.
Daarmee komen we op het onderwerp coronaire functietesten. Die hebben een behoorlijke vaart genomen de afgelopen jaren.
Brian Bingen: We voeren inderdaad steeds meer coronaire functietesten5 uit. Het is echter niet zo dat voor iedereen die de verdenking coronaire vaatdysfunctie heeft die test ook daadwerkelijk nodig is. De Europese richtlijn zegt dat die functietest bedoeld is voor mensen die met standaard medicatie gericht op coronaire vaatdysfunctie niet (afdoende) van hun klachten af zijn. En daar ben ik het roerend mee eens: waarom zou je nog een test doen (met risico’s) als het probleem al verholpen is? Maar als de medicatie níet afdoende werkt, heb je zekerheid nodig over de diagnose. Zo kun je de juiste vervolgstap kiezen. Die vervolgstap kan bestaan uit het toevoegen van éxtra medicatie (maar hiervoor is het echt noodzakelijk om te weten om wat voor soort vaatdysfunctie het gaat, oftewel microvasculair tegenover spasme) of het zoeken naar een diagnose buiten het hart (als coronaire vaatdysfunctie middels een test is uitgesloten).
De drang om iets te fixen hebben we nog steeds, alleen is het fixen soms iets ingewikkelder geworden.
Hoeveel coronaire functietesten doen jullie ongeveer per jaar?
Brian Bingen: Het worden er steeds meer, dus voor de toekomst is dat is lastig in te schatten. Vorig jaar waren het ongeveer honderd. Als ik kijk naar hoeveel we er nu wekelijks doen, verwacht ik dat dat dit jaar oploopt naar 150 tot 200. Het zou kunnen zijn dat het aantal testen daarna weer daalt, omdat er nu ook veel mensen met terugwerkende kracht zo’n test krijgen. Dat zijn dan mensen die al jarenlang met klachten lopen, en die al heel veel medicijnen hebben geprobeerd.
Het frustrerende van een functietest lijkt me dat het op zich geen oplossing biedt.
Brian Bingen: Dat is niet helemaal zo. Er is een studie gedaan6, die heeft laten zien dat als mensen de diagnose hebben, dat ze vaker volgens de richtlijn behandeld worden, en dat ze ook minder klachten hebben. Dus dan helpt het wel om de diagnose te hebben. Het kan trouwens ook helpen om erachter te komen dat je het niet hebt. Dan is de motivatie om te zoeken naar een diagnose buiten het hart namelijk veel groter.
Brian, jij bent interventiecardioloog. Vind je het wel interessant om vrouwen te behandelen bij wie er weinig invasief op te lossen is?
Brian: De klassieke interventiecardioloog zou inderdaad wel het ‘wow-effect’ van het verhelpen van een vernauwing in de kransslagaders missen. Dat wow-effect leidde vroeger nog weleens tot een fenomeen wat wij nu de oculostenotische reflex noemen. Als we een stenose7 zagen, dan moest het gefixt worden en ging er direct een stent in. Ook als de stenose misschien niets met de klachten te maken had. Andersom: zagen we geen stenose, dan viel er ook niets te fixen. Met name dat laatste blijkt met de huidige inzichten niet meer waar te zijn. Als deze mensen coronaire vaatdysfunctie hebben, kunnen ze (ondanks het feit dat er geen stenose is) met medicatie behandeld worden. Medicatie heeft wat minder wow-effect dan een stent, maar ik denk dat het júist een interessante ontwikkeling is dat we langzaam van de oculostenotische reflex af bewegen. We zijn daarnaast ook geen dokters geworden voor een ‘wow-effect’, maar om mensen te helpen. Met andere woorden, de drang om iets te fixen hebben we nog steeds, alleen is het fixen soms iets ingewikkelder geworden. Eigenlijk is het vak daardoor juist interessanter geworden.
Opvallend is dat SCAD vaak gezonde vrouwen treft die in de bloei van hun leven staan. Dit maakt de poli ook zo bijzonder — deze vrouwen zijn vaak zeer betrokken en willen hun aandoening tot in detail begrijpen.
Nog een ziekte waarvan nog wel wat puzzelstukjes ontbreken is SCAD. Dit type hartinfarct treft vaak jonge, fitte vrouwen, die niet de klassieke risicofactoren hebben.
Ibtihal Al Amri: Er is nog veel onbekend over wat precies het risico op het ontwikkelen van een spontane coronaire arterie dissectie (SCAD)8 vergroot. Fysieke en psychologische stress lijken een belangrijke rol te spelen, maar hoe dit precies op de vaatwand inwerkt op microscopisch niveau, dat weten we nog niet. Samen met mijn collega José Montero zie ik alle SCAD-patiënten terug op de polikliniek. Opvallend is dat het vaak gezonde vrouwen betreft die in de bloei van hun leven staan. Dit maakt de poli ook zo bijzonder — deze vrouwen zijn vaak zeer betrokken en willen hun aandoening tot in detail begrijpen: Wat veroorzaakt SCAD? Hoe kan ik het voorkomen? En hoe nu verder? In het LUMC hebben we een speciaal zorgpad voor vrouwen met een SCAD. Zo zorgen we ervoor dat iedereen gestructureerd onderzocht en vervolgd wordt en nazorg op maat krijgt. We zijn er bijvoorbeeld heel trots op dat we een sterke samenwerking hebben opgebouwd met de afdeling vasculaire geneeskunde. Zij spelen een belangrijke rol in het achterhalen van risicofactoren van een SCAD. Samen kijken we bijvoorbeeld naar kenmerken van geassocieerde ziekten, zoals FMD of gebruik van anticonceptie of hormonale behandeling tijdens de overgang — wat is veilig en wat kan beter vermeden worden? Als er nieuwe inzichten zijn op wetenschappelijk niveau, dan proberen we die zoveel mogelijk direct te implementeren. Daarnaast werken we nauw samen met Basalt Revalidatie. Samen hebben we een speciaal programma opgericht waarin alle adviezen t.a.v. inspanning en herstel op het gebied van SCAD volgens de laatste richtlijnen worden toegepast.
Naast SCAD-revalidatie heeft Basalt ook een CMD-revalidatietraject. Waarin verschilt dat van de reguliere revalidatie?
Melina den Haan: Het CMD-revalidatietraject is voor mensen met coronaire vaatdysfunctie of microvasculaire spasmen. Meestal zijn dat vrouwen, maar er zijn ook mannen die dit revalidatietraject doorlopen.
Brian Bingen: Het is een vrouwspecifiek revalidatieprogramma, dat is aangepast op basis van onze patiëntengroep. Wetenschappelijk onderzoek over welke vorm van revalidatie het beste werkt bestaat nog niet, daarom zijn wij hier volop mee bezig.
Melina den Haan: Wat wel structureel anders is, is het multidisciplinaire aspect. We werken bijvoorbeeld samen met ergotherapeuten en psychologen. Want er zijn aanwijzingen dat dat je meer steun geeft in het dagelijks leven, om beter om te gaan met je klachten.
Hebben jullie contact met Basalt over patiënten die bij hen een revalidatie volgen?
Melina den Haan: Zodra een patiënt bij Basalt start met een revalidatietraject, worden we hierover geïnformeerd. We worden op de hoogte gehouden en hebben vaste momenten waarop we samen met Basalt evalueren hoe het gaat en hoe patiënten het traject ervaren. Daarnaast kijken we samen hoe we dit soort programma’s ook op andere plekken in Nederland kunnen aanbieden en verder kunnen ontwikkelen. Er zijn namelijk veel mensen die graag mee zouden willen doen, maar voor wie de afstand naar Leiden te groot is. Twee keer per week heen en weer reizen is voor hen een te zware belasting. Daarom zitten we ook samen met Basalt in een landelijk overleg waarin we werken aan oplossingen voor dit probleem.
Stress verminderen is ook belangrijk, al is dat vaak makkelijker gezegd dan gedaan.
Doen jullie ook iets op het gebied van leefstijl en preventie?
Melina: Bij iedere patiënt geef ik leefstijladviezen mee. Die adviezen zijn eigenlijk voor iedereen hetzelfde: Eet hartgezond met veel groente en vezels, en beweeg dagelijks. Dat hoeft helemaal niet intensief te zijn, als je maar probeert je conditie op peil te houden. Stress verminderen is ook belangrijk, al is dat vaak makkelijker gezegd dan gedaan. Veel mensen krijgen juist stress als je zegt dat ze minder stress moeten hebben. Daarom geef ik altijd mee: Probeer te bedenken wat wél in jouw cirkel van invloed ligt. Zit daar iets bij waar je ongelukkig van wordt en waar je zonder kunt? Dan is dat misschien een mooie eerste stap om te zetten.
Meer lezen?
👉 Meer informatie over de WHHC is hier te vinden.
👉 Aansluitend aan dit interview ging Cecile Colleye-de Wissel in gesprek met Ibtihal Al Amri, specifiek over SCAD. Dit interview is hier te lezen.
Tekst: Annemiek Hutten / Het Vrouwenhart Spreekt
I.s.m. Cecile Colleye-de Wissel / SCAD Nederland
Op de uitgelichte afbeelding staan van links naar rechts: Annemiek Hutten, Melina den Haan (cardioloog), Ibtihal Al Amri (cardioloog), Brian Bingen (cardioloog), Cecile Colleye-de Wissel.
- Anamnese = het gesprek tussen patiënt en arts waarbij besproken wordt wat de klachten of gezondheidsproblemen precies zijn
- Microvasculaire dysfunctie = het niet functioneren van de microscopische uitlopers van de kransslagaders
- Coronairspasme = het spontaan samenknijpen van de kransslagaders
- Flowmetingen beoordelen de bloedstroom door de kransslagaders om te bepalen of er sprake is van vernauwingen of afwijkingen in de doorbloeding van het hart.
- Coronaire functietesten beoordelen de werking van de kransslagaders door te meten hoe goed deze bloed naar het hart transporteren. Ze helpen bij het opsporen van afwijkingen zoals vaatspasmen of microvasculaire dysfunctie, die niet zichtbaar zijn bij standaard beeldvorming.
- De CorMiCa trial
- Stenose = vernauwing
- SCAD = Spontaneous Coronary Artery Dissection; een plotselinge scheur in één van de bloedvaten die het hart van bloed en zuurstof voorzien.